DECLARAÇÃO DE RECUSA
Eu, _______________________________________, portador(a) do
RG:______________________ e CPF:___________________,
venho por meio deste declarar que:
( ) Autorizo apenas a realização de biópsias durante o meu exame e não autorizo a realização de nenhum outro procedimento que pode ser decidido no momento do exame e que, possam acarretar custos a mais.
( ) Não Autorizo a realização de nenhum procedimento que pode ser decidido no momento do exame e que, possam acarretar custos a mais.
Estou ciente de que, ao não autorizar procedimentos adicionais, a decisão pode impactar na abrangência do diagnóstico ou tratamento imediato, conforme informado pela equipe médica.
Declaro que todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pela equipe da clínica antes de assinar este documento e que estou exercendo meu direito de recusa de forma informada e voluntária.
Assumo total responsabilidade por esta decisão e isento a Clínica Endolive, bem como seus profissionais, de quaisquer consequências decorrentes da limitação dos procedimentos autorizados.
Bragança Paulista, ____de _______________de 20___.
Nome legível: __________________________________.
Assinatura: ____________________________________.
