Por este instrumento particular, declaro, para todos os fins de direito que, em especial para fins do disposto nos artigos 6º, III e 39, VI, ambos da Lei 8.078/90 (“Código de Defesa do Consumidor” ou “CDC”), que, sem qualquer vício de vontade ou consentimento, dá total autorização ao médico para proceder às investigações necessárias ao diagnóstico do seu estado de saúde, bem como executar o Procedimento designado ENTEROSCOPIA POR CÁPSULA ENDOSCÓPICA (o “Procedimento”),

Assim sendo, declaro que o Médico, atendendo ao que determinam os artigos 22 e 34 da Resolução CFM no. 1.931/09 (“Código de Ética Médica”) e após a apresentação de métodos médicos alternativos, sugeriu o Procedimento (anteriormente citado), prestando as informações detalhadas sobre o estado de saúde do Paciente, diagnóstico e sobre os procedimentos a serem adotados no tratamento sugerido e ora autorizados, em especial as que seguem abaixo

DEFINIÇÃO DO PROCEDIMENTO/EXAME/TRATAMENTO/ RISCOS, COMPLICAÇÕES, CONTRAINDICAÇÃO: O que é? Este exame é realizado pela ingestão de uma micro câmera semelhante a uma cápsula de vitaminas grande, que desce naturalmente pelo aparelho digestivo e ao mesmo tempo vai fotografando suas paredes. As imagens são transmitidas a um gravador que ca num cinturão colocado no abdômen do paciente. Estas imagens serão depois analisadas pelo médico, num monitor de vídeo de um computador. A cápsula endoscópica é destinada ao exame do intestino delgado e não deve ser usada para o exame do esôfago, estômago, duodeno e cólon. A cápsula é um método que permite apenas ver o interior do intestino e não serve para realizar biópsias ou tratamentos, como a remoção de pólipos ou parar hemorragias. O exame demora 8 horas. Após passadas 8 horas, o paciente remove o cinturão do abdômen e o devolve para o médico. A cápsula é descartável e é eliminada naturalmente pelo movimento do intestino. Isto geralmente acontece em até 3 dias depois do exame. Quais são os riscos? As complicações pelo uso da cápsula são raras. Abaixo são descritos os problemas mais frequentes. É importante saber que nem todos os problemas são previsíveis. Em casos raros a cápsula não é eliminada normalmente e pode haver obstrução intestinal, com necessidade de cirurgia ou endoscopia para sua remoção. Pessoas com estreitamentos no intestino ou que já sofreram cirurgias abdominais têm maior risco de obstrução pela cápsula. Raramente, partes do intestino delgado não são examinadas adequadamente, o que pode levar a um diagnóstico incorreto. Isto pode acontecer quando a cápsula demora mais tempo para descer, quando há resíduos no interior do intestino, quando há interferência de campos magnéticos no funcionamento da cápsula, quando o cinto é removido antes do tempo certo, ou por mau funcionamento da cápsula.

Pode haver aspiração da cápsula para as vias aéreas ou para o pulmão, causando di culdade respiratória e pneumonia. Durante a deglutição, a cápsula também pode car presa na parte de trás da garganta. Nestes casos é necessária a remoção da cápsula por um médico com equipamentos adequados. Estes problemas são mais prováveis de acontecer em pessoas que têm di culdade para engolir. Cuidados durante e após o exame: Não remover o cinturão antes do término do exame. Evitar proximidade de campos magnéticos fortes. Enquanto a cápsula não for eliminada, o paciente não poderá ser submetido a exame de ressonância magnética. Ainda não se sabe se a cápsula pode alterar o funcionamento de marca-passos ou des briladores cardíacos e por isso o seu uso não é recomendado nesses pacientes. Se após o exame o paciente tiver febre, dores ou distensão abdominal, dor no tórax, falta de ar ou di culdade para engolir, ele deverá ir a um serviço de emergência ou procurar seu médico, para esclarecer se há alguma complicação.

Declaro, adicionalmente, que:

1. Tive oportunidade de livremente perguntar todas as dúvidas e que recebi todas as respostas da equipe médica, a qual me esclareceu todas as dúvidas relativas ao Procedimento e as operações a qual o Paciente será submetido, exceto em casos emergenciais, onde este termo poderá ser adquirido e inclusive registrado em outros formatos específicos.
2. Tendo sido informado acerca dos Tratamentos Alternativos acima, opto livremente pela realização do Procedimento, ainda que ele apresente os riscos e possíveis complicações riscos apresentados acima e suas possíveis complicações, sendo algumas delas, por vezes, imprevisíveis.
3. Assim, declaro também estar ciente de que o Procedimento não implica necessariamente na cura, e que a evolução da doença e o tratamento poderão eventualmente modificar condutas inicialmente propostas.
4. Caso aconteça alguma intercorrência, serei avaliado e acompanhado pelo Médico, de tal modo que autorizo a realização de outro procedimento, ainda que invasivo, inclusive terapias alternativas, exame ou tratamento em situações imprevistas que possam ocorrer durante o presente procedimento e que necessitem de cuidados especializados diferentes daqueles inicialmente propostos, sendo tal autorização necessária para afastar os riscos prejudiciais à minha saúde e à vida.
5. Os registros fotográficos da pele ou lesões, caso ocorram, são autorizados e ficarão limitados aos profissionais de saúde da CLÍNICA ENDOLIVE.
6. Autorizo que qualquer tecido seja removido cirurgicamente e que seja encaminhado para exames complementares, desde que necessário para o esclarecimento diagnóstico ou tratamento.
7. Certifico que li este termo, o que foi explicado pra mim, pelo Médico e sua equipe, inclusive quanto à possibilidade de sua revogação, de forma clara, objetiva e em linguagem compreensível ao leigo em medicina e que compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido. Tive a oportunidade de fazer perguntas, as quais me foram respondidas de forma igualmente compreensível, não restando assim nenhuma dúvida adicional

Pleno deste entendimento, autorizo a realização do Procedimento proposto e dos demais procedimentos aqui estabelecidos.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Para preenchimento do profissional:

Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente o propósito, risco e benefício da realização desse exame, bem como a importância de que as informações acima fornecidas sejam corretas e verdadeiras.

Data: ____________________              Assinatura:__________________________

Carimbo_____________________________

PREPARO PARA EXAME DE CÁPSULA ENDOSCÓPICA

1. Véspera do Exame

• Dieta líquida sem resíduos (Ex. Sopas e caldos peneirados e batidos, ralas, Sucos diluídos e/ ou coados; Leite, iogurte, creme de leite, queijos cremosos (cottage, requeijão, etc; Gelatina, pudim, sorvetes; Chá, chocolate, bebidas não gasosas, sucos de frutas e de vegetais coados 
• Bastante líquido

2. No dia do Exame

•  Às_____ h ingestão da cápsula
•  Duas horas após ingestão da cápsula – início dieta líquida  Cinco horas após ingestão da cápsula – dieta livre