O presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsável, quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento ao qual será submetido, complementando as informações prestadas pelo seu médico e pela equipe de profissionais e prestadores de serviços da CLÍNICA ENDOLIVE.

DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO: Fui devidamente informado (a), em linguagem clara e objetiva pelo (a) médico
(a) por mim escolhido, Dr. (a) ______________________________________________, as informações pertinentes aos exames Endoscopia e colonoscopia.

PROCEDIMENTO: Endoscopia Digestiva Alta (EDA) é um exame indicado para diagnosticar e tratar algumas das doenças mais comuns do sistema digestivo superior (esôfago, estômago e duodeno), realizado sob sedação, através da introdução de um endoscópio flexível pela boca. Este é um longo e fino tubo, que possui uma câmera de alta resolução e uma fonte de luz própria, que permite a visualização de todo o trajeto percorrido durante o exame. Endoscopia Digestiva Baixa (Colonoscopia) é um exame endoscópico destinado ao diagnóstico de doenças do reto, dos cólons (intestino grosso) e do íleo terminal (intestino delgado), realizado sob sedação, através da introdução do colonoscópio, o qual chega até o interior do intestino através do ânus. Este é um longo e fino tubo, que possui uma câmera de alta resolução e uma fonte de luz própria, que permite a visualização de todo o trajeto percorrido durante o exame. Durante este percurso o endoscopista pode visualizar alguns achados que necessitem de intervenção imediata através de procedimentos como:

I. Biópsia – retirada de um ou mais fragmentos da mucosa ou de lesões;
II. Polipectomia – retirada de pólipos;
III. Mucosectomia – retirada de lesões, geralmente pólipos planos, após injeção de substâncias na submucosa);
IV. Colocação de clipes, ou a cauterização através de equipamento eletroeletrônico (corrente elétrica – bisturi) visando o controle de eventual sangramento;
V. Tratamento de Lesões Sangrantes (hemostasias), utilizando várias técnicas disponíveis, como: injeção de substâncias, colocação de clips metálicos, alças plásticas “endo-loops”; coagulação com plasma de argônio.

RISCOS E COMPLICAÇÕES: Procedimentos médicos estão sujeitos a riscos, que podem ser mínimos, moderados ou graves. Dentre os riscos na endoscopia e colonoscopia estes são mínimos: flebite ou equimose, devido a punção venosa; dor leve ou distensão abdominal; leve hipertemia. O sangramento ou perfuração são complicações pouco frequentes. No caso de complicações graves, pode ser necessário transfusão sanguínea, internação em hospital geral e cirurgia de urgência. Portanto, declaro que o presente documento tem a função principal de me informar sobre os benefícios e, principalmente, sobre os RISCOS de complicações que estão envolvidos, sendo que há possibilidade de outras complicações que não estão necessariamente descritas no presente Termo.

ORIENTAÇÃO PARA O EXAME: É de fundamental importância para a realização do exame o cumprimento do jejum seja respeitado e o preparo (limpeza) do intestino siga corretamente as orientações fornecidas na consulta. Portanto, se tiver tido alguma dificuldade com o preparo solicitado, avise a equipe da CLÍNICA que irá lhe atender antes e durante o seu exame de endoscopia e colonoscopia. O acompanhante deverá permanecer durante todo o tempo de preparo e realização do exame e deverá acompanha-lo após o término.

ANATOMIA PATOLÓGICA: Autorizo que todo material que for removido durante o procedimento, deverá ser enviado para estudo anátomo patológico para confirmação diagnóstica pelo laboratório conveniado CLINICA ENDOLIVE ou laboratório de livre escolha.

DO ACOMPANHANTE: Em cumprimento à Lei 14.737/2023, é garantido às mulheres o direito a um acompanhante durante exames médicos, como endoscopias e colonoscopias. A presença do acompanhante será permitida conforme a avaliação do endoscopista, levando em consideração a segurança e cuidado necessários. Este profissional decidirá se a presença é viável sem comprometer a segurança do procedimento e da paciente. Caso o acompanhante seja admitido na sala de procedimento ou recuperação, ele deve seguir todas as orientações da clínica e entende que é responsável por quaisquer prejuízos decorrentes de sua presença. Isso inclui alterações no atendimento do paciente ou a necessidade de redirecionar a equipe médica. O acompanhante declara estar ciente de que despesas médicas não cobertas serão cobradas conforme a tabela disponível na recepção da clínica.

PÓS EXAME: Orientado que não deve dirigir veículos automotores ou operar máquinas potencialmente perigosas no mínimo por 12 horas após o término do procedimento, devido aos efeitos residuais da medicação sedativa.

Declaro ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito, compromissando-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que a sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.

PROCEDIMENTOS ADICIONAIS E COBRANÇA: Durante a realização dos exames de Endoscopia Digestiva Alta (EDA) e Colonoscopia, podem ser necessários procedimentos adicionais, como biópsias, polipectomias, mucosectomias, hemostasias, entre outros, conforme a avaliação médica. Estes procedimentos, essenciais para o diagnóstico e tratamento adequado de eventuais achados, podem gerar custos extras além do valor inicial dos exames. É importante que o paciente esteja ciente de que, caso a operadora de saúde não cubra os custos destes procedimentos adicionais, devido a glosas ou não cobertura, a responsabilidade financeira recairá sobre o paciente.

Para garantir total transparência, a tabela de valores dos procedimentos adicionais está à disposição do paciente e foi apresentada e explicada antes da assinatura deste termo. Esta tabela é divulgada em local de fácil visualização na clínica, permitindo que todos os pacientes tenham acesso claro e direto às informações financeiras pertinentes. Ao assinar este termo, o paciente confirma que tomou ciência dos possíveis custos adicionais, que incluem, mas não se limitam aos procedimentos mencionados, e concorda com os termos estabelecidos, assumindo a responsabilidade por quaisquer despesas não cobertas pela operadora de saúde.

(     ) Paciente

Assinatura:_____________________________________________________

Atibaia/SP, _____________/___________ /____________

(     ) Responsável
Nome: ___________________________________________________________________________

Identidade nº: ___________________________________ Grau de Parentesco: ____________________________________

Desclaro que tomei ciência dos termos acima e estou de acordo.

Assinatura: _____________________________________________________________________________

Atibaia/SP, _____________/___________ /____________

Declaração do Médico Responsável

CONFIRMO que expliquei detalhadamente para o (a) paciente e/ou seu (s) familiar (es), ou responsável (eis), o exame, os riscos e complicações, as orientações pré e pós exame. CONFIRMO ter respondido às perguntas formuladas pelos mesmos, e esclarecendo que o consentimento que agora é concedido e firmado poderá ser revogado a qualquer momento antes do procedimento. De acordo com o meu entendimento, o paciente ou seu responsável, está em condições de compreender o que lhes foi informado.

Assinatura sobre carimbo do médico: __________________________________________________

Atibaia/SP, _____________/___________ /____________