TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO MANOMETRIA ANORRETAL

O que é a manometria anorretal?

É um exame que permite a avaliação da musculatura esfincteriana. Fornece informações detalhadas a respeito da função anorretal, ajudando na avaliação de grande variedade de distúrbios do assoalho pélvico, particularmente nos casos de incontinência e constipação intestinal. O médico usa uma sonda flexível, que apresenta sensores na extremidade para detectar as pressões exercidas pelos esfíncteres anais. Utiliza ainda um balão para avaliação dos padrões volumétricos do reto. Esses parâmetros são traduzidos graficamente. A manometria anorretal tem como objetivo principal a mensuração das pressões dos músculos do esfíncter anal. Além disso, fornece informações importantes para avaliação da capacidade do reto de servir como um reservatório e da sua sensibilidade a diferentes estímulos. O exame é simples, improvável de causar qualquer dor e não requer sedação venosa.

Qual é o preparo para a manometria anorretal?
O preparo é feito com a aplicação intraretal de Minilax 2 horas antes do exame para a limpeza da ampola retal.
Não é necessário realizar jejum.

Não necessita suspender medicações orais contínuas.

Solicitamos não utilizar pomadas anestésicas ou relaxantes musculares (Proctyl, Xyloproct, lidocaína, nifedipina, isossorbida, etc) na véspera ou no dia do exame.

Não pode ser realizado no mesmo dia dos exames de anuscopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia, enema opaco.

No dia do exame, pode evacuar caso sinta vontade. Caso não tenha vontade, não há problemas.

O que acontece durante a manometria anorretal?
Um fino cateter de maleável lubrificado com gel é introduzido através do ânus, e em seguida, o paciente é solicitado a acionar a musculatura pélvica e anal, realizando movimentos de contração voluntária e expulsão, que simulem a retenção das fezes e o esforço evacuatório. O cateter é acoplado a um sistema de perfusão que mede a pressão muscular e a transmite para um polígrafo e para um computador, onde as medidas de pressão são registradas. É necessário que o paciente esteja acordado durante todo o exame, participando ativamente, atendendo às solicitações do médico executante. O exame dura em média 20 minutos. Declaro ter sido informado que possivelmente sentirei algum desconforto local, mas que o exame não se realiza sob sedação/anestesia por necessitar da minha colaboração.

O que acontece depois da manometria anorretal?
O paciente será liberado para casa logo após o procedimento.

Quais são as complicações possíveis da manometria anorretal?
O exame é seguro e as complicações são raras. Pode ocorrer alergia ao gel ou leve desconforto anal após o procedimento. Declaro ter sido informado que possivelmente sentirei algum desconforto local, mas que o exame não se realiza sob sedação/anestesia por necessitar da minha colaboração.

Importante: Este termo de consentimento livre esclarecido é recomendado pelas sociedades médicas do Brasil e do exterior. As informações acima consistem em esclarecimentos gerais e não podem ser usadas para definir a conduta em casos específicos. É muito importante consultar o médico sobre suas condições particulares.

Favor responder o questionário abaixo, assinar o termo de consentimento, e entregá-los à enfermeira antes do exame.

1- É alérgico(a) a algum medicamento?
Não (   ) Sim (   ) Qual?

2- Faz uso de algum medicamento?
Não (   ) Sim (   ) Qual?

3 – Já fez manometria anorretal?
Não (   ) Sim (   ) Qual foi o resultado?

4 – Já foi operado (a) do intestino?
Não (   ) Sim (   ) Qual foi o motivo?

5 – Já fez operação anal?
Não (   ) Sim (   ) Qual?

6 – É alérgico a látex?
Não (   ) Sim (   )

Outras informações
• Trazer exames já realizados (manometria prévia, colonoscopia, defecograma, enema opaco);
• Não pode ser realizado no mesmo dia que exames de colonoscopia, retossigmoidoscopia, defecograma, enema opaco, etc;
• Trazer pedido médico;
• Menores de 18 anos deverão estar acompanhados de um adulto responsável;
• O exame não é realizado sob sedação, não sendo necessário a presença de acompanhantes para pacientes maiores de 18 anos.
• Mulheres em período menstrual ou gestantes poderão realizar o exame normalmente.
• Chegar ao local com 30min de antecedência.

Esta autorização é dada ao médico acima mencionado, bem como aos membros de sua equipe e/ou outros profissionais por ele selecionados a intervir nos procedimentos e de acordo com o seu julgamento profissional quanto à necessidade de coparticipação. Dessa forma, por livre e autônoma manifestação de vontade, após ampla discussão de todas as questões levantadas, sentindo-me plenamente esclarecido em todas as dúvidas que suscitei, bem como entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expresso meu pleno consentimento para sua realização, autorizo, igualmente, que o médico identificado realize os procedimentos e/ou tratamentos e permito que utilize seu julgamento técnico para que sejam alcançados os melhores resultados possíveis, através dos recursos conhecidos na atualidade pela medicina e disponível no local onde se realiza o tratamento e autorizo ainda qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, transfusão de sangue e hemoderivados, em situações imprevistas que possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o médico a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o mesmo autorizado, desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Por fim, declaro estar ciente de que posso revogar o presente termo a qualquer momento antes da realização dos procedimentos ou desistir do tratamento.

Atibaia/SP_________________________ de_________________________ de .

Nome do cliente:_________________________ RG:_________________________ 

Assinatura do cliente:_________________________ 

Declaro neste ato, para todos os fins de Direito que prestei todas as informações necessárias ao paciente ou seu representante legal, conforme termo acima.

Assinatura/ Carimbo do médico responsável:__________________________________________________