Orientações e Preparo
1. O que é?
É um exame para a avaliação do funcionamento dos movimentos do esôfago (corpo esofágico e sua capacidade de conduzir os alimentos até o estômago) e a força da “válvula” que fica entre o esôfago e o estômago e que possui como função limitar o refluxo (retorno) dos alimentos do estômago para o esôfago. Com estes dados, torna-se possível a avaliação dos sintomas que se correlacionam com o refluxo gastroesofágico (azia, regurgitação alimentar, dor torácica de origem não cardíaca, tosse crônica, dificuldade para engolir, sensação de bolo na garganta) ou outras doenças que acometem o esôfago (acalasia, doença de Chagas, esclerose sistêmica, diabetes).

2. Como é realizado?
Duração: cerca de 20 minutos. O exame pode gerar desconforto, mas costuma ser bem tolerado. É realizado com o paciente acordado (sem sedação) e deitado. Requer concentração e colaboração para a realização dos testes.

3. Quais os riscos?
O exame é seguro e de baixo risco.
Complicações são raras.
A mais comum delas é o sangramento nasal em pequena quantidade e limitado.

4. Qual o preparo?
Na véspera do exame pode se alimentar-se normalmente;
SEIS HORAS de JEJUM absoluto (inclusive água);
Suspender medicações para o esôfago/estômago 48 horas antes (omeprazol, lanzoprazol, pantprazol, ranitidina, cimetidina, metoclopramida, plasil, bromoprida, digesan, domperidona, vonoprazana) Caso agende juntamente ao exame de pHmetria, deverá ficar SETE dias sem essas medicações – ler também o preparo do exame de pHmetria;
Hipoglicemiantes (remédios para o diabetes) não devem ser utilizados antes do exame. Eles deverão ser tomados após o desjejum;
Demais medicações de uso contínuo (para pressão alta, hipotireoidismo, convulsão, etc) devem ser ingeridas com meio copo de água até 2 horas antes do exame.

5. Outras informações:
Eventualmente o médico poderá solicitar que o exame seja feito em uso das medicações para o esôfago/estômago e neste caso, as medicações não devem ser suspensas e tal solicitação deve constar no pedido médico.
Trazer OBRIGATORIAMENTE exames já realizados (manometria prévia, EED – Raio x de esôfago baritado, endoscopia);
Não pode ser realizado no mesmo dia que a endoscopia digestiva (exceto em situações específicas e com
intervalo de algumas horas entre os exames), ou exames contrastados de esôfago;
Trazer pedido médico;
O exame não é realizado sob sedação, não sendo necessário a presença de acompanhantes para pacientes maiores de 18 anos;
Menores de 18 anos deverão estar acompanhados de um adulto responsável; Chegar ao local com 30min de antecedência.

Termo de esclarecimento e autorização do procedimento.

A finalidade deste termo não é assustá-lo, nem deixá-lo desconfortável em relação ao procedimento médico que pode implicar
em riscos, ainda que ocorram apenas excepcionalmente

As informações contidas neste termo não esgotam as possibilidades de riscos e complicações que possam advir do
procedimento.Aqui são citadas apenas algumas delas.

Você sempre poderá solicitar informações e tirar todas as suas dúvidas. Nenhum ato será praticado sem que você concorde.
Procure entender todas as informações que está recebendo e pergunte o que quiser antes de assinar este documento.

Declaração

Declaro ter sido informado que o exame ao qual serei submetido se trata na introdução de um cateter flexível de pequeno diâmetro através da minha narina, ou ânus, a depender do tipo do exame. Declaro estar ciente que este exame poderá gerar certo incômodo e por isso será aplicado um anestésico/lubrificante tópico em gel.

Declaro ter sido informado que possivelmente sentirei algum desconforto local, bem como náuseas, mas que o exame não se realiza sob sedação/anestesia por necessitar da minha colaboração.

Declaro ter recebido e compreendido os preparos preconizados para a realização do exame e que segui as orientações fornecidas.

Por tudo o que me foi exposto, declaro que li e tive a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao procedimento e ter compreendido todas as informações deste documento e autorizo a realização do exame.

Nome:
RG: 

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Para preenchimento do profissional:
Confirmo que expliquei detalhadamente para o paciente o propósito, risco e benefício da realização desse exame, bem como a importância de que as informações acima fornecidas sejam corretas e verdadeiras.

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                                       Assinatura                                                                                                      Local e Data