TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
COLOCAÇÃO DE BALÃO INSTRAGÁSTRICO
PREZADO PACIENTE:
O Termo de Consentimento Informado é um documento que manifesta sua AUTONOMIA (vontade) em CONSENTIR (autorizar) a realização do procedimento endoscópico indicado. Esse procedimento será conduzido por seu médico e equipe após seu consentimento formal.
Este documento deve ser assinado somente após o esclarecimento de todas as suas dúvidas. Caso haja qualquer questão não compreendida, solicite esclarecimentos ao seu médico antes de autorizar o procedimento e o início do tratamento.
A assinatura deste termo representa sua concordância com a realização do procedimento endoscópico, bem como seu comprometimento em seguir as orientações médicas pré e pós-procedimento, incluindo o acompanhamento com equipe multidisciplinar.
Eu, _______________________________________________________________
Portador (a) da Cédula de Identidade RG nº ______________________________,
Inscrito no CPF/MF sob nº ___________________________________, residente na _______________________________________________________________.
Cidade _________________________Estado ______, CEP: ________________.
Idade ________, peso __________, altura ___________, IMC _______________, Co-morbidades (doenças associadas à
obesidade)_________________________ _________________________________________________________________,
Abaixo assinado, DECLARO ser de minha livre e esclarecida vontade a realização do procedimento endoscópico _________________________________________, que será realizada pelo(a) Dr(a) ________________________________________ e sua equipe.
Declaro que fui informado (a) por meu médico que a OBESIDADE é uma doença crônica (não tem cura, somente controle). A realização correta e eficaz do procedimento endoscópico indicado não impede futuro ganho de peso se não houver o devido acompanhamento e disciplina no tratamento. Como todo tratamento para obesidade.
Declaro ter sido informado (a) pelo meu médico, que a compreensão e aceitação de meus familiares quanto aos riscos e mudanças de hábitos inerentes a um procedimento endoscópico são necessárias, portanto, ao final, meu familiar _________________________________________________________________,
cujo grau de parentesco é _______________________, assina o presente termo em conjunto, declarando estar esclarecido(a), concordando e apoiando minha decisão.
Declaro estar ciente que as informações constantes a seguir não esgotam os riscos inerentes ao procedimento endoscópico, visto que, alguns riscos decorrem das minhas reações orgânicas.
BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástrico com cerca de 500 a 700 ml de líquido, com 10% de Azul de Metileno, objetivando diminuir a
capacidade gástrica do paciente, provocando a saciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso, no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade (IMC
acima de 50kg/m2), com associação de patologias agravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida. CONTRAINDICAÇÕES: hérnia hiatal maior que 3cm; estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas como varizes e ângiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinal de ressecção; doença inflamatória Intestinal, álcool ou drogas e transtornos psíquicos. COMPLICAÇÕES: aderências ao estômago; passagem para o duodeno; intolerância ao balão.
PROCEDIMENTO:
a) Todo tratamento da obesidade baseia-se em um programa multidisciplinar, com acompanhamento de profissionais da área da saúde, como médico, nutricionista e psicólogo. b) Para um resultado eficaz, é necessário que o paciente siga integralmente as orientações desses profissionais, pois a falta de adesão a qualquer componente do programa pode comprometer o sucesso do tratamento. c) O Balão Intragástrico é confeccionado em silicone e introduzido vazio no estômago por endoscopia, com sedação profunda. Após a introdução, é insuflado com líquido até alcançar o volume desejado. d) O Balão Intragástrico tem duração temporária máxima de 12 meses e deve ser obrigatoriamente retirado ao final desse período. e) O Balão Intragástrico reduz a capacidade gástrica, restringindo a quantidade de alimentos ingeridos e promovendo sensação de saciedade. f) Caso o paciente ingira volume alimentar exagerado, o balão pode ser deslocado contra o piloro (saída do estômago), causando vômitos. Esse efeito deve ser evitado, pois o balão funciona como um reflexo negativo contra a compulsão alimentar.
RISCOS E COMPLICAÇÕES:
a) Procedimentos médicos possuem riscos que podem ser mínimos, moderados ou graves. b) Nos primeiros dias após a colocação do balão, podem ocorrer vômitos e mal-estar, de intensidade variável. Esses sintomas geralmente melhoram com medicação. c) Em casos raros, pode ocorrer esvaziamento espontâneo do balão, com progressão para os intestinos, causando obstrução intestinal e necessitando cirurgia. d) Entre os riscos da endoscopia incluem-se: flebite ou equimose devido à punção venosa, desconforto na garganta, dor leve ou distensão abdominal e leve hipertermia. Sangramento e perfuração são complicações raras. e) Em complicações graves, pode haver necessidade de transfusão sanguínea, internação hospitalar e cirurgia de urgência. f) Declaro ter sido informado(a) e estar ciente de que, para a realização do procedimento endoscópico, é necessária a aplicação de anestésico, cujos métodos, técnicas e fármacos serão de indicação e responsabilidade exclusiva do Médico Anestesista. Concordo e autorizo meu médico a suspender o procedimento caso haja intercorrências durante a aplicação do anestésico, que impliquem aumento do risco.
RESULTADOS DO PROCEDIMENTO:
a) O sucesso do procedimento depende da adesão do paciente às recomendações médicas, nutricionais e psicológicas. b) Algumas pessoas podem experimentar o “efeito sanfona”, com ciclos de perda e ganho de peso ao longo do tempo, se não houver mudança sustentável no estilo de vida. c) satisfação com os resultados pode variar de paciente para paciente, dependendo da resposta individual ao tratamento. d) A clínica e seus profissionais não garantem perda de peso específica ou manutenção do peso a longo prazo, sendo responsabilidade do paciente manter hábitos saudáveis.
ORIENTAÇÕES PÓS-EXAME:
a) Após a colocação do balão, é essencial o acompanhamento com nutricionista por seis meses para reeducação alimentar. b) O acompanhamento psicológico, também por seis meses, visa tratar a ansiedade e compulsão alimentar. c) O paciente deve ser incentivado a praticar atividades físicas para melhorar sua condição cardiorrespiratória e potencializar a perda de peso. d) A retirada do balão ocorre após 12 meses por endoscopia e sob sedação. O balão pode deteriorar-se devido à acidez gástrica, necessitando remoção no período recomendado. e) Caso o paciente não suporte o balão devido a intolerância (náuseas e vômitos intensos), não será possível reembolso do custo do balão, e uma nova colocação será feita mediante pagamento adicional. f) Se o paciente não alcançar a perda de peso desejada no período indicado, isso não será considerado falha do tratamento. g) Declaro estar ciente da obrigatoriedade dos retornos com a equipe médica e multidisciplinar envolvida em meu tratamento. h) Declaro estar ciente de que as informações constantes neste documento não esgotam todos os riscos inerentes ao procedimento endoscópico, pois alguns riscos dependem das minhas reações orgânicas individuais. i) Declaro ter sido informado(a) de que este é um método provisório e que o balão deverá ser obrigatoriamente retirado no prazo de 12 meses. j) A falta de comparecimento ao médico para a retirada do balão após esse período é de inteira responsabilidade do paciente. k) Declaro ter lido todas as informações contidas neste documento, compreendê-las e comprometer-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a). Estou ciente de que o tratamento não garante cura e que a evolução pode exigir alterações na abordagem terapêutica, conforme julgamento médico. l) Finalmente, declaro ter sido informado(a) sobre métodos terapêuticos alternativos e ter tido todas as minhas dúvidas esclarecidas de forma clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns riscos e complicações deste procedimento, expresso meu pleno consentimento para sua realização. do balão; obstrução intestinal por migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngica em torno do Balão.
VIA DE ACESSO: endoscópica.
DA VIGÊNCIA DO CONTRATO: Este contrato vigora da data de colocação até a retirada do BIG, desde que a data da retirada seja acordada entre as partes. O contrato se finda por ocasião da retirada do balão. Após a retirada do balão o contratante poderá ainda realizar consultoria medica junto ao contratado desde que seja cobrado honorários médicos para tanto.
Declaro que após atenta leitura é de minha vontade autorizar a realização da intervenção endoscópica, estando plenamente esclarecido (a) dos benefícios e dos riscos do procedimento indicado.
Declaro ter lido as informações contidas no presente instrumento, as quais entendi perfeitamente e aceito, compromissando-me a respeitar integralmente as instruções fornecidas pelo(a) médico(a), estando ciente de que a sua não observância poderá acarretar riscos e efeitos colaterais. Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura, e que a evolução da doença e do tratamento podem obrigar o(a) médico(a) a modificar as condutas inicialmente propostas, sendo que, neste caso, fica o(a) mesmo(a) autorizado(a), desde já, a tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento. Finalmente, declaro ter sido informado a respeito de métodos terapêuticos alternativos e estar esclarecido em suas dúvidas e questões, através de linguagem clara e acessível. Assim, tendo lido, entendido e aceito as explicações sobre os mais comuns RISCOS E COMPLICAÇÕES deste procedimento, expressa seu pleno consentimento para sua realização.
_____________________, ______ de ___________________________ de _____
_________________________________________
Assinatura do (a) paciente
_________________________________________
Assinatura do familiar
